AL MAGNIFICO RETTORE
DELL’UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE
Segreteria Amministrativa Post-Laurea
Via F. Valori, 9
50132 FIRENZE

Anno Accademico 2012/2013

Oggetto:Domanda di ammissione alla selezione al Corso di MASTER UNIVERSITARIO di secondo livello in

RESTAURO, MANUTENZIONE, SICUREZZA PER GLI EDIFICI STORICI E MONUMENTALI
 Il/la sottoscritto/a

                                                           Cognome                                                                                                                                        Nome 	
			
	Data di nascita	Comune di nascita	Provincia o Stato di nascita

                                                                          Comune di  residenza                                                                                                  Provincia                                  CAP	
			
     Via/piazza 	Telefono

 	Fax 	Cellulare 	e-mail

CHIEDE 

di essere ammessa/o alla selezione in oggetto. A tal fine, valendosi delle disposizioni di cui all’art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445 e consapevole che chi dichiarerà il falso vedrà decadere i benefici ottenuti e incorrerà nelle sanzioni penali previste per le false dichiarazioni dagli artt. 75 e 76, del D.P.R. citato,

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’

-  di essere in possesso del DIPLOMA DI LAUREA in  _____________________________________________________
Facoltà __________________________________________ Università di ________________________________________
conseguito in data |__|__|__|__|__|__|__|__| con votazione |__|__|__| su |__|__|__| lode SI   NO  classe |__|__|__|

-  di essere in possesso del DIPLOMA DI SPECIALIZZAZIONE in  _________________________________________
Facoltà __________________________________________ Università di ________________________________________
conseguito in data |__|__|__|__|__|__|__|__| con votazione |__|__|__| su |__|__|__| lode SI   NO ;

-  di aver svolto le seguenti attività lavorative: ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________ dal _____________ al ____________
_____________________________________________________________________ dal _____________ al ____________
_____________________________________________________________________ dal _____________ al ____________

-  di essere in possesso del/i titolo/i professionale/i  _________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

-  di aver conseguito un risultato positivo nel/i pubblico/i concorso/i  ___________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

-  di essere  in possesso delle seguenti conoscenze linguistiche ________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

-  di avere pubblicazioni scientifiche ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________;

-  di avere il/i titolo/i culturale/i  ________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________;

-  di essere  in possesso delle seguenti conoscenze informatiche _______________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

-	di essere a conoscenza delle norme e dei termini previsti dal bando

-	di essere a conoscenza che nel caso sia accertata la non veridicità di quanto dichiarato, fermo restando le responsabilità penali in caso di dichiarazioni false, comporterà l’automatica esclusione dalla graduatoria e la conseguente impossibilità di iscriversi

-	di eleggere, ai fini della partecipazione alla prova di selezione in oggetto il seguente domicilio, presso il quale dovranno essere trasmesse eventuali comunicazioni:  via/piazza ________________________________________________________
n. _____   prov._________ del comune di _____________________________________________________ cap._________
telefono _____________________________________ telefono cellulare ________________________________________.

Allegati alla domanda:
-	Attestazione del versamento di € 30,00 quale contributo per spese di gestione amministrativa da versare sul c/c postale n. 2535 intestato all’Università degli Studi di Firenze – causale obbligatoria: domanda di ammissione al master in Restauro, manutenzione, sicurezza per gli edifici storici e monumentali, per l’a.a. 2012/2013.
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	data	firma